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2型糖尿病患者如果血糖控制不佳，可能会面临更高的并发症和合并疾病风险。实现血糖目标对于改善糖尿病患者的健康至关重要。约30%的2型糖尿病患者需要接受胰岛素治疗，尽管血糖自我监测已经是糖尿病自我管理的标准组成部分，但相当一部分患者并未很好地自我调整胰岛素。近日，《美国医学会杂志》（JAMA）连发两篇重要研究，表明持续血糖监测（CGM）可以使更广泛的2型糖尿病患者受益，有助于更好控制血糖并减少低血糖风险，而非仅局限于现有指南推荐人群。在JAMA同期刊发的社论中，芝加哥大学（University of Chicago）两名内分泌专家指出，这两项研究的结果都具有重要的临床意义。“研究提供了强有力的证据，持续血糖监测有助于控制多个患者群体的糖尿病病情。”
不同于传统的“扎手指”测血糖，持续血糖监测通过传感器以每5分钟一次的频率测量皮下组织液中的血糖水平。在2型糖尿病患者中开展的临床试验已证明持续血糖监测可以改善糖尿病控制、减少低血糖。以中国指南推荐为例，目前持续血糖监测系统的适用人群主要包括：1型糖尿病；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；自我血糖监测下使用降糖治疗但血糖仍然控制不佳的2型糖尿病患者；妊娠期糖尿病GDM或糖尿病合并妊娠。其中，对需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者而言，胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素治疗方案（多次皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注）或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。然而，实际应用中仍有一些问题待回答：2型糖尿病患者的临床试验结果能否转化为常规现实环境中的好处？使用低强度胰岛素方案的2型糖尿病患者是否同样能受益？针对这些问题，此次发表的随机临床试验和观察性研究提供了重要的新证据。
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第一项随机临床试验证明了，在仅注射基础胰岛素而未使用餐时胰岛素的2型糖尿病成人患者中，连续血糖监测可实现更好的血糖控制。相较于现有推荐人群，这些2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案更简单。研究在美国15个初级医疗机构招募了175名正在使用基础胰岛素（中效和长效）但尚未使用餐时胰岛素的2型糖尿病成人患者。这些患者2:1分组接受持续血糖监测（n = 116）或传统血糖仪监测（n = 59）。8个月后，持续血糖监测组的平均糖化血红蛋白（HbA1c）改善幅度更明显，从9.1%降低到8.0%，对照组的HbA1c从9.0%降低到8.4%（调整后的差异-0.4%；P=0.02）。持续血糖监测组患者每天血糖稳定在目标范围（70-180 mg/dL）内的时间要多3.6个小时（全天占比59% vs 43%，调整后差异15%；p<0.001）；每天血糖超过250 mg/dL的时间少3.8个小时（11% vs 27%，调整后差异−16%；p<0.001）；每天平均血糖低26 mg/dL。两组各有1例患者（1% vs 2%）发生严重低血糖事件。
▲两组患者8个月时的HbA1c水平，橙色-持续血糖监测组，绿色-传统血糖仪监测组。（图片来源：参考资料[1]）图A：8个月和研究基线的对比，对角线下方圆点代表8个月时HbA1c水平降低。探索性分析表明在不同的年龄组、教育水平和基线病情控制情况的患者中，HbA1c的改善没用差异。
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第二项研究是在现实环境中进行的回顾性队列研究，通过对4万多名患者数据的对比发现，启动持续血糖监测后，2型糖尿病患者HbA1c水平的降幅大于1型糖尿病患者。研究主要作者、美国权威医疗机构Kaiser Permanente高级研究科学家Andrew J. Karter博士表示：“持续血糖监测对血糖控制的改善，可能与患者服用一种新降糖药的效果相当。”研究从北加州综合医疗保健系统中共纳入了41753名患者，包括5673名1型糖尿病患者和36080名2型糖尿病患者。这些患者正在接受胰岛素治疗、自我监测血糖，但此前未接受过持续血糖监测。研究团队评估了研究期间因医生处方而启动持续血糖监测（3806名患者）所带来的影响。比较研究前12个月和研究后12个月的结果显示，启动持续血糖监测的患者HbA1c水平降幅多0.4%（P<0.001），从8.17%下降至7.76%，其他对照患者则从8.28%下降到8.19%。针对不同血糖目标，启动持续血糖监测也都带来了更积极的变化，包括HbA1c＜7%、＜8%的患者占比增加更多，HbA1c＞9%的患者占比减少更多。值得注意的是，2型糖尿病患者HbA1c水平的降幅大于1型糖尿病患者（-0.56% vs -0.34%；P=0.003）。启动持续血糖监测的患者，因低血糖而急诊就诊或住院的风险改善更明显（降幅差异-2.73%；P=0 001），发生率从5.1%下降到3.0%，而对照组从1.9%升高到2.3%。低血糖会增加跌倒、心血管疾病、痴呆症和死亡的风险。启动持续血糖监测的患者也更多减少了门诊和电话就诊。此外，敏感性分析显示，对持续血糖监测的依从性越高，HbA1c水平的改善越明显，低血糖越少。但两组患者因高血糖或其他原因而急诊就诊或住院的比例变化没有显著差异。
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JAMA同期评论文章详细指出了这两项研究值得关注的重要原因。首先，研究表明了持续血糖监测在2型糖尿病患者中具有广泛的人群益处，而且临床试验中的效果能复制到现实环境中。其次，临床试验证明了持续血糖监测在初级医疗机构中应用的可行性。再者，研究也提示，患者参与是改善血糖控制的最可能来源，包括根据持续血糖监测结果来改善胰岛素依从性、改变饮食或增加身体活动。“促进持续血糖监测的应用有助于大幅改善糖尿病控制和减少并发症，特别是在最需要的人群中。现在是时候扩大2型糖尿病患者获得持续血糖监测的机会了。”评论文章总结道。
参考资料
[1] Martens T, Beck RW, Bailey R, et al., (2021). Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA, doi:10.1001/jama.2021.7444
[2] Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK, Dlott R. Association of Real-time Continuous Glucose Monitoring With Glycemic Control and Acute Metabolic Events Among Patients With Insulin-Treated Diabetes. JAMA, doi:10.1001/jama.2021.6530
[3] Peek ME, Thomas CC. Broadening Access to Continuous Glucose Monitoring for Patients With Type 2 Diabetes. JAMA, doi:10.1001/jama.2021.6208
[4] Continuous glucose monitors help manage type 2 diabetes. Retrieved June 4, 2021, from https://medicalxpress.com/news/2021-06-glucose-diabetes.html
[5] Wider Use of CGM May Benefit People With Type 2 Diabetes. Retrieved June 4, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/952306
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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